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5.22017
メディカルインシデントについて
医療現場において一歩間違えれば重大事故になるが事故にはならずに済んだ事例である。
業務上このような事例の発見は「ヒヤリ・ハット」とも呼ばれ、これらの事例を集計することによりインシデント医療ミス・医療事故の発生の予防に役立てられている。
インシデントを減少させるためにはなぜそれが起こったかという要因分析が重要である。
例としてSHEL(シェル)モデルがある。
S:ソフトウェア(Software)・・・マニュアルなど
H:ハードウェア(Hardware)・・・道具、機器
E:環境(Environment)
L:個人的要素(Liveware)・・・性格なども含む
の要因ごとに分析し、そのインシデント発生の原因を把握し対処する。